Somatoformní vegetativní dysfunkce

Máte nějaké tělesné příznaky, které se týkají srdce a oběhového sytému, jako například bolesti nad oblastí srdce, bušení srdce, pocit nepravidelné srdeční akce, vnímání proudění krve v žilách nebo tepnách?

Máte nějaké tělesné příznaky, které se týkají horního zažívacího traktu – jícen, žaludek (pocity plnosti, tíhy či sevřenosti žaludku, pálení žáhy, návrat nestrávené potravy)?

Máte nějaké tělesné příznaky, které se týkají dolních oblasti zažívacího traktu – dvanácterník, střeva, konečník (bolesti, plynatost, zvýšený odchod plynů, pocity nafouknutí, průjmy, zácpa, zvýšené vnímání střevní činnosti a pasáže)?

Máte nějaké tělesné příznaky, které se týkají dýchacího sytému (dušnost, stažení, bolesti a tlaky na hrudníku, pocit nedostatečnosti dechu, neschopnosti dodýchnout, stažení hrdla)?

Máte nějaké tělesné příznaky, které se týkají urogenitálního systému (problémy s močením, časté močení, pálení při močení, urgentní močení, nepříjemné pocity v genitáliích nebo v jejich okolí, u žen hojný vaginálním (poševní) výtok?

Máte pocity bušení srdce?

Potíte se často (horké i chladné pocení)?

Máte sucho v ústech?

Máte návaly krve do hlavy nebo pocity zčervenání?

Pociťujete neklid v oblasti žaludku, nervózní svírání nebo víření v žaludku?

Máte bolesti hrudníku nebo nepříjemné pocity nad a kolem srdce?

Máte problémy s dýcháním nebo je vaše dýchání zvýšené?

Trpíte nadměrnou únavou po mírné námaze?

Trpíte polykáním vzduchu, škytavkou nebo palčivými pocity v hrudníku nebo v oblasti žaludku?

Trpíte častými pohyby střev?

Chodíte častěji močit nebo máte problémy při močení?

Máte pocity nadmutí, nafouknutí nebo tíhy v břiše?

Máte deprese?

Máte úzkosti?

Máte sebevražedné myšlenky?

Užíváte psychofarmaka?

Užíváte léky na tělesná/é  onemocnění?

Máte nějaké/á tělesné/á  onemocnění?

Máte citlivou povahu?

Máte sny se sexuálními obsahy?

Odpovědi na otázky doplní obsah odpovědí, zachycených v testu. Nejde ani tak o podrobnost odpovědí, ale o přesnost a výstižnost ve formulacích.

1. jak dlouho máte psychické potíže ?
2. jak dlouho máte tělesné (popište i tělesné obtíže, protože mohou být způsobeny psychickou poruchou) potíže?
3. popis vašich psychických potíží
4. popis vašich tělesných potíží
5. zda se zhoršují v čase (zda nabývají postupně na intenzitě)?
6. zda jsou přítomny jenom někdy nebo více méně neustále
7. zda jsou přítomny více v nějakou denní dobu
8. zda se vyskytují v závislosti na ročním období
9. zda jste si na ně vzal/a nějaké léky, pokud ano, jaké a s jakým efektem, dávky léku/léků
10. měl někdo takové potíže v rodině?
11. působí vám tyto potíže problémy v každodenním fungování (v rodině, zaměstnání, při vašich koníčcích apod.)?
12. jak se hodnotíte povahou?
13. uveďte faktory, které mohly sehrát roli při vzniku vašich potíží (stres, psychoaktivní látky, životní problémy, ...)